Registered Nurse (RN), Home Health Utilization Management

Bei Clover Health setzen wir uns dafür ein, qualitativ hochwertige, erschwingliche und leicht verständliche Gesundheitspläne für die Senioren Amerikas anzubieten. Wir priorisieren präventive Pflege und nutzen Daten und Technologie durch den Clover Assistant, ein leistungsstarkes Tool, das Ärzten hilft, fundierte Gesundheitsentscheidungen zu treffen. Das Utilization Management (UM) Team spielt eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung der Clover-Mitglieder während ihrer Pflege. Das Team besteht aus erfahrenen Klinikern, die klinische Expertise mit datengestützten Erkenntnissen kombinieren, um evidenzbasierte Entscheidungen zu unterstützen.

Als Registered Nurse (RN), Home Health Utilization Management, werden Sie:

• Vorabgenehmigungsanfragen für die häusliche Pflege auf medizinische Notwendigkeit gemäß CMS-Vorschriften, dem Medicare Benefit Policy Manual, Nationalen und Lokalen Deckungsbestimmungen (NCD/LCD) sowie Clover-Klinikrichtlinien überprüfen.
• Erste und laufende klinische Überprüfungen für häusliche Pflegedienste durchführen, um sicherzustellen, dass Mitglieder angemessene, medizinisch notwendige Pflege in der am wenigsten einschränkenden Umgebung erhalten.
• Die fristgerechte Durchführung von Überprüfungen des Utilization Managements gemäß CMS-Anforderungen, regulatorischen Standards und Clover-Richtlinien sicherstellen.
• Mit häuslichen Pflegeagenturen, Ärzten, Fallmanagern und internen Pflegeteams zusammenarbeiten, um die klinische Dokumentation zu erhalten, die für genaue Entscheidungen erforderlich ist.
• Möglichkeiten zur Optimierung von Pflegeplänen identifizieren und die angemessene Nutzung von häuslichen Pflegediensten fördern.
• Fundiertes klinisches Urteilsvermögen und kritisches Denken anwenden, um evidenzbasierte Entscheidungen zu unterstützen und gegebenenfalls an medizinische Direktoren weiterzuleiten.
• Genauigkeit und zeitgerechte Dokumentation innerhalb der Plattformen des Utilization Managements und elektronischer Patientenakten aufrechterhalten.
• Kollaborative Beziehungen zu Anbieterpartnern aufbauen, um zeitnahe Genehmigungen und positive Mitgliedererfahrungen zu ermöglichen.
• Produktivitäts-, Qualitäts- und Durchlaufzeiterwartungen aufrechterhalten, während mehrere Prioritäten in einer schnelllebigen Remote-Umgebung verwaltet werden.
• An Initiativen zur Qualitätsverbesserung, Kalibrierungssitzungen und fortlaufender Schulung zu CMS-Vorschriften und Best Practices im Utilization Management teilnehmen.

Erfolg in dieser Rolle sieht folgendermaßen aus:

• Erste 90 Tage: Einarbeitung abschließen und sich in Clovers Systemen für das Utilization Management, Arbeitsabläufen und klinischen Richtlinien für die häusliche Pflege sicher fühlen.
• Erste 6 Monate: Vollständige Falllast eigenständig verwalten und fundiertes klinisches Urteilsvermögen sowie regulatorische Compliance demonstrieren.
• Erstes Jahr: Als vertrauenswürdiger klinischer Partner anerkannt werden, der konsistent genaue, zeitgerechte und qualitativ hochwertige Entscheidungen im Utilization Management trifft.

Sie sollten sich melden, wenn Sie:

• Eine aktuelle und gültige Compact Registered Nurse (RN) Lizenz besitzen (erforderlich).
• Mindestens 3 Jahre aktuelle klinische Erfahrung in der Pflege haben, einschließlich häuslicher Pflege, Fallmanagement, Utilization Management oder Medicare Advantage (erforderlich).
• Mindestens 1 Jahr Erfahrung in der Durchführung von Überprüfungen der medizinischen Notwendigkeit unter Verwendung von CMS-Kriterien haben (erforderlich).
• Starkes Wissen über das Medicare Benefit Policy Manual, CMS-Vorschriften und nationale sowie lokale Deckungsbestimmungen (NCD/LCD) nachweisen können.
• Exzellente schriftliche und mündliche Kommunikationsfähigkeiten mit Anbietern und interdisziplinären Teams besitzen.
• Hochorganisiert, selbstmotiviert und in der Lage sind, unabhängig in einer Remote-Umgebung zu arbeiten.
• Erfahrung im Umgang mit elektronischen Patientenakten und Systemen des Utilization Managements haben.
• Hochmotiviert sind und zu einer positiven, kollaborativen Teamkultur beitragen, während Sie Professionalität, Verantwortlichkeit und Engagement für kontinuierliche Verbesserung demonstrieren.
• In einer kollaborativen, schnelllebigen Umgebung gedeihen, die sich auf außergewöhnliche Ergebnisse für die Mitglieder konzentriert.

Überblick über die Vorteile:

• Finanzielle Sicherheit: Unser Engagement, Top-Talente zu gewinnen und zu halten, beginnt mit einem wettbewerbsfähigen Grundgehalt und Aktienoptionen.
• Körperliches Wohlbefinden: Wir priorisieren die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Mitarbeiter und deren Familien, indem wir umfassende medizinische, zahnmedizinische und augenärztliche Versorgung anbieten.
• Mentales Wohlbefinden: Wir bieten Initiativen wie No-Meeting Freitage, monatliche Unternehmensfeiertage, Zugang zu Ressourcen für psychische Gesundheit und eine großzügige flexible Urlaubsregelung.
• Berufliche Entwicklung: Die Entwicklung interner Talente hat für Clover Priorität. Wir bieten Lernprogramme, Mentoring, Finanzierung für berufliche Entwicklung und regelmäßiges Feedback und Bewertungen.

Zusätzliche Vorteile:

• Employee Stock Purchase Plan (ESPP) mit vergünstigten Aktienoptionen
• Erstattung von Bürokosten
• Monatliche Stipendien für Mobiltelefon und Internet
• Remote-first Kultur, die die Zusammenarbeit mit globalen Teams ermöglicht
• Bezahlter Elternurlaub für alle neuen Eltern
• Und vieles mehr!

Über Clover: Wir revolutionieren die Krankenversicherung, indem wir die Kraft von Daten mit menschlicher Empathie kombinieren, um unsere Mitglieder gesünder zu halten. Wir glauben, dass das Gesundheitssystem kaputt ist, daher haben wir maßgeschneiderte Software und Analysen entwickelt, um unser klinisches Personal zu befähigen, einzugreifen und personalisierte Pflege für die Menschen bereitzustellen, die sie am meisten benötigen. Wir stellen immer unsere Mitglieder an erste Stelle, und unser Erfolg als Team wird an der Lebensqualität der Menschen gemessen, die wir bedienen. Die Mitarbeiter von Clover sind leidenschaftliche und zielorientierte Personen mit unterschiedlichen Fachgebieten, die zusammenarbeiten, um das komplizierteste Problem der Welt zu lösen: Gesundheitsversorgung. Von der Gründung an waren Vielfalt und Inklusion der Schlüssel zu unserem Erfolg. Wir sind ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit bietet, und unsere Mitarbeiter sind Menschen mit unterschiedlichen Stärken, Erfahrungen, Perspektiven, Meinungen und Hintergründen, die eine Leidenschaft für die Verbesserung des Lebens der Menschen teilen. Vielfalt umfasst nicht nur Rasse und Geschlechtsidentität, sondern auch Alter, Behinderungsstatus, Veteranenstatus, sexuelle Orientierung, Religion und viele andere Teile der Identität. Alle Standpunkte unserer Mitarbeiter sind entscheidend für unseren Erfolg, und Inklusion ist die Verantwortung aller.