Special Investigations Unit Senior Investigator

Wir bauen eine Welt der Gesundheit um jede Einzelperson – und gestalten ein vernetztes, bequemes und mitfühlendes Gesundheitserlebnis. Bei CVS Health sind Sie von leidenschaftlichen Kollegen umgeben, die sich tief kümmern, mit einem Ziel innovieren, Verantwortung übernehmen und Sicherheit sowie Qualität in allem, was wir tun, priorisieren. Schließen Sie sich uns an und werden Sie Teil von etwas Größerem – helfen Sie dabei, die Gesundheitsversorgung für jeden Einzelnen, jede Familie und jede Gemeinschaft zu vereinfachen.

Positionszusammenfassung

Die Rolle des Senior Investigators wird hochrangige, komplexe Ermittlungen zu bekannten oder vermuteten Fällen von Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen durchführen. Diese Position wird routinemäßig hochkarätige oder hochsensible Angelegenheiten behandeln, die nationale Tragweite haben, sowie komplexe Fälle, die mehrere Geschäftsbereiche, mehrere Personen oder komplizierte Betrugspläne im Gesundheitswesen betreffen.

Verantwortlichkeiten

• Untersuchung von Angelegenheiten der Programm-Integrität zur Verhinderung der Zahlung von abweichenden Ansprüchen, die zur Zahlung an die Medicaid-Geschäftsbereiche eingereicht wurden.
• Durchführung gründlicher Recherchen zu den betroffenen Personen und verwandten Einheiten.
• Eigenständige Initiierung proaktiver Datenanalysen mit SIU-Tools zur Identifizierung abweichender Abrechnungsmuster und frühzeitiger Schemerkennung.
• Umfassende Analyse von Anspruchsdaten zur Bestimmung von Abweichungen, Mustern oder Plänen.
• Recherche und Vorbereitung von Fällen für klinische und rechtliche Überprüfungen.
• Zusammenarbeit mit medizinischen Direktoren zu klinischen Fragen und medizinischen Aufzeichnungen.
• Genaues Dokumentieren aller Fallaktivitäten und Kommunikationen im vorgesehenen Fallverfolgungssystem.
• Kommunikation klinischer Ergebnisse an Anbieter.
• Einhaltung aller regulatorischen Anforderungen.
• Erleichterung von Fallabschlüssen zur Rückgewinnung von Unternehmens- und Kundengeldern, die durch abweichende Abrechnung verloren gegangen sind.
• Schulung und Anleitung neuer und juniorer Ermittler.
• Unterstützung juniorer Ermittler bei der Identifizierung von Ressourcen für Fälle; Vorschläge zur Ermittlungsstrategie anbieten.
• Vertretung des Teamleiters nach Bedarf.
• Zusammenarbeit mit Bundes-, Landes- und lokalen Strafverfolgungsbehörden zur Untersuchung und Verfolgung von Betrugsfragen im Gesundheitswesen.
• Erfahrung in der Zeugenvernehmung; kompetent in der Aussage sowohl in zivilrechtlichen als auch in strafrechtlichen Verfahren.
• Klare Kommunikation eines hohen Wissensstands über FWA (Fraud, Waste and Abuse) während der Interaktionen mit internen und externen Stakeholdern.
• Starke Kommunikationsfähigkeiten, sowohl schriftlich als auch mündlich, sind notwendig für die Entwicklung und Umsetzung professioneller Präsentationen für interne und externe Stakeholder bezüglich Betrugsangelegenheiten im Gesundheitswesen und dem unternehmensweiten Ansatz zu FWA.
• Kommunikation von Ideen zur Effizienzsteigerung; gibt Input zu Kontrollen zur Überwachung von FWA in den Geschäftsbereichen.

Erforderliche Qualifikationen

• 5+ Jahre Erfahrung in der Ermittlungen zu Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen.
• Fundierte Kenntnisse der medizinischen Kodierung; CPT, HCPCS, ICD10.
• Versiert in Microsoft Office mit fortgeschrittenen Fähigkeiten in Excel und Funktionen wie Pivot-Tabellen.
• Starke analytische Fähigkeiten zur Betrachtung und Analyse von Anspruchsdaten aus verschiedenen Perspektiven.
• Selbststarter: Initiierung von Recherchen, die für eine Untersuchung entscheidend sein werden.
• Versiert in der Recherche von Informationen und der Identifizierung neuer Ressourcen, die für alle Fälle hilfreich sind.
• Starke mündliche und schriftliche Kommunikationsfähigkeiten (unter Verwendung korrekter Grammatik, Rechtschreibung, Satzstruktur usw.).
• Fähigkeit zu reisen bis zu 10% (ca. 2–3 Mal pro Jahr, abhängig von den geschäftlichen Bedürfnissen).

Bevorzugte Qualifikationen

• Erfahrung in der Untersuchung von Medicaid/Medicare; Kenntnisse der geltenden Regeln und Vorschriften.
• Übt unabhängiges Urteilsvermögen aus; nutzt verfügbare Ressourcen und Technologien zur Entwicklung von Beweisen, die die Vorwürfe von Betrug und Missbrauch unterstützen.
• Qualifikationen: Mitgliedschaft bei der Association of Certified Fraud Examiners (CFE) oder der National Health Care Anti-Fraud Association (AHFI).
• Kenntnis der Richtlinien und Verfahren von Aetna/Staatlichen und Bundesanforderungen (für interne Bewerber).
• Kenntnis und Verständnis komplexer klinischer Probleme.
• Kompetent in den rechtlichen Theorien von FWA.
• Kundenorientiert. Fähigkeit, effektiv mit verschiedenen Stakeholdern und Abteilungen zu interagieren und zusammenzuarbeiten, um Lösungen voranzutreiben.
• Starke Kommunikations- und Kundenservicefähigkeiten.

Bildung

Abschluss eines Bachelor-Studiums oder gleichwertige Erfahrung (5+ Jahre Erfahrung in der Arbeit mit Betrugs-, Abfall- und Missbrauchsuntersuchungen im Gesundheitswesen).

Antizipierte wöchentliche Arbeitsstunden

40

Arbeitszeit

Vollzeit

Vergütungsbereich

Der typische Vergütungsbereich für diese Rolle liegt zwischen 46.988,00 $ und 112.200,00 $. Dieser Vergütungsbereich stellt den Basisstundenlohn oder das Basisjahresgehalt für alle Positionen in der Gehaltsstufe dar, in der sich diese Position befindet. Das tatsächliche Grundgehalt hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, einschließlich Erfahrung, Ausbildung, Geografie und anderen relevanten Faktoren. Diese Position ist berechtigt für einen Bonus, eine Provision oder ein kurzfristiges Anreizprogramm von CVS Health zusätzlich zum oben genannten Basisvergütungsbereich.

Großartige Vorteile für großartige Menschen

Wir sind stolz darauf, ein umfassendes und wettbewerbsfähiges Angebot an Vergütung und Leistungen anzubieten, das unser Engagement für unsere Kollegen und deren Familien widerspiegelt. Diese Vollzeitstelle ist berechtigt für ein umfassendes Leistungspaket, das darauf ausgelegt ist, das körperliche, emotionale und finanzielle Wohlbefinden von Kollegen und deren Familien zu unterstützen. Die Vorteile für diese Position umfassen medizinische, zahnärztliche und augenärztliche Versorgung, bezahlte Freizeit, Altersvorsorgeoptionen, Wellness-Programme und andere Ressourcen, basierend auf der Berechtigung. Weitere Einzelheiten zu den verfügbaren Vorteilen werden während des Bewerbungsprozesses und auf Benefits Moments bereitgestellt.

Wir erwarten, dass das Bewerbungsfenster für diese Stelle am 06.05.2026 geschlossen wird. Qualifizierte Bewerber mit Vorstrafen oder Verurteilungen werden gemäß allen bundesstaatlichen, staatlichen und lokalen Gesetzen bei der Einstellung berücksichtigt.