Appeals Coordinator, Geisinger Health Plan (eastern standard time zone resident)

Standort: Arbeiten von zu Hause (Pennsylvania)

Schicht: Tage (Vereinigte Staaten von Amerika)

Geplante wöchentliche Arbeitsstunden: 40

Arbeitertyp: Regelmäßig

Befreiungsstatus: Nein

Stellenbeschreibung: Unterstützt die Verwaltung des Beschwerde- und Einspruchsverfahrens. Dient als Verbindung zwischen Mitgliedern und dem Plan bei Einsprüchen bezüglich abgelehnter Ansprüche/Dienstleistungen, Überweisungen, Mitgliedschafts- und Leistungsfragen sowie Bedenken hinsichtlich der Qualität der Pflege oder Dienstleistung. Präsentiert Mitglieder-Einsprüche dem medizinischen Personal des Plans und dem von Medicare/Medicaid Services beauftragten Prüfer.

Aufgaben:

• Bereitet und erleichtert Mitglieder-Einsprüche, Beschwerden und Anfechtungen, indem er direkt mit Mitgliedern, deren Vertretern, Anbietern und medizinischen Dienstleistern kommuniziert, um die erforderlichen Informationen zu erhalten, um den Einspruchsprozess erfolgreich innerhalb des durch Vorschriften vorgegebenen Zeitrahmens abzuschließen.
• Untersucht die vollständigen Einzelheiten des Einspruchs sowie Beschwerden und Anfechtungen, indem er mit, aber nicht beschränkt auf, Gesundheitsdienstleister, juristische Dienste, internes medizinisches Personal und Verwaltung konsultiert.
• Stellt zeitnahe und genaue Dokumentationen aller Kommunikationen mit beteiligten Parteien sowohl in der einzelnen Fallakte als auch in der Abteilungstracking-Datenbank bereit.
• Stellt sicher, dass alle Fristen für Beschwerden, Einsprüche und Anfechtungen gemäß den Richtlinien des Ministeriums für Arbeit (DOL), des Ministeriums für Gesundheit (DOH), des Ministeriums für Versicherung (DOI), des Nationalen Ausschusses für Qualitätssicherung (NCQA) und der Zentren für Medicare und Medicaid-Dienste (CMS) eingehalten werden.
• Implementiert regulatorische Änderungen an aktuellen Praktiken, Richtlinien und Verfahren innerhalb der Abteilung.
• Pflegt eine vollständige und genaue Datenbank über Abteilungssoftware zu Berichts-, Tracking- und Trendzwecken.
• Führt regelmäßige Audits eigener Akten und Dateneingaben durch, um zeitgerechte, genaue und angemessene Dokumentationen sicherzustellen.
• Koordiniert Aktivitäten für Überprüfungskomitees und Schulungssitzungen mit anderen Abteilungen des Gesundheitsplans, um die Einhaltung der Vorschriften sicherzustellen.
• Handelt als primäre Ressource bezüglich der Beschwerde-, Einspruchs- und Anfechtungsprozesse für alle anderen Abteilungen des Gesundheitsplans und externe Stellen und kommuniziert mit allen beteiligten Stellen während des gesamten Prozesses.
• Hält strikte Einhaltung aller geltenden Gesetze und Vorschriften der Bundes- und Landesbehörden aufrecht und überprüft kontinuierlich Aktualisierungen in Bezug auf regulatorische Änderungen und implementiert diese Änderungen in die aktuellen Abteilungspraktiken, Richtlinien und Verfahren.
• Gibt Vorschläge für Richtlinien und Verfahren ab, die alle regulatorischen und akkreditierungsbezogenen Standards für alle Geschäftsbereiche abdecken.

Die Arbeit wird typischerweise in einer Büroumgebung durchgeführt. Reisebereitschaft ist erforderlich. Verantwortlich für die Erfüllung aller spezifischen beruflichen Verpflichtungen und die Einhaltung aller Organisationsrichtlinien und -verfahren. Die spezifischen Aussagen in diesem Profil sind nicht als vollständig zu betrachten. Sie stellen typische Elemente dar, die als notwendig erachtet werden, um die Stelle erfolgreich auszuführen.

Position Details:

Bildung: High School Diplom oder gleichwertig (GED) - (erforderlich)

Erfahrung: Mindestens 5 Jahre relevante Erfahrung (erforderlich)

Zertifikate und Lizenzen:

Fähigkeiten: Kommunikation, Multitasking, selbstständiges Arbeiten

UNSER ZWECK & WERTE: Alles, was wir tun, dreht sich um die Pflege unserer Patienten, Mitglieder, Studenten, unserer Geisinger-Familie und unserer Gemeinschaften.

• FREUNDLICHKEIT: Wir bemühen uns, jeden so zu behandeln, wie wir selbst behandelt werden möchten.
• EXZELLENZ: Wir schätzen Kollegen, die demütig nach Exzellenz streben.
• LERNEN: Wir teilen unser Wissen mit den Besten und Klügsten, um die Pflegekräfte von morgen besser vorzubereiten.
• INNOVATION: Wir suchen ständig nach neuen und besseren Wegen, um unsere Patienten, Mitglieder, unsere Gemeinschaft und die Nation zu betreuen.
• SICHERHEIT: Wir bieten eine sichere Umgebung für unsere Patienten und Mitglieder sowie die Geisinger-Familie.

Wir bieten Gesundheitsleistungen für Vollzeit- und Teilzeitstellen ab dem ersten Tag, einschließlich Vision, Zahnmedizin und Partnern. Vielleicht ebenso wichtig ist, dass wir eine Atmosphäre der Zusammenarbeit, Kooperation und Kollegialität fördern. Wir wissen, dass eine vielfältige Belegschaft mit einzigartigen Erfahrungen und Hintergründen unser Team stärker macht. Unsere Patienten, Mitglieder und die Gemeinschaft kommen aus einer Vielzahl von Hintergründen, und es braucht eine vielfältige Belegschaft, um die Gesundheit für alle zu verbessern. Wir sind stolz darauf, ein Arbeitgeber für Chancengleichheit zu sein, und alle qualifizierten Bewerber werden unabhängig von Rasse, Hautfarbe, Religion, Geschlecht, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität, nationaler Herkunft, Behinderung oder Status als geschützter Veteran berücksichtigt.