Manager, Payment Integrity- Readmission

Sie könnten derjenige sein, der alles für unsere 28 Millionen Mitglieder verändert. Centene transformiert die Gesundheit unserer Gemeinschaften, eine Person nach der anderen. Als diversifizierte nationale Organisation haben Sie Zugang zu wettbewerbsfähigen Vorteilen, einschließlich einer neuen Perspektive auf Arbeitsplatzflexibilität.

Ein RN mit Codierungskenntnissen wird für diese Position, die PI-Initiativen leitet und überwacht, die sich auf potenziell vermeidbare Wiederaufnahmen, Kostenrückgewinnung, Kostenvermeidung und Zahlungsgenauigkeit konzentrieren, dringend empfohlen. Sie werden ein Team leiten, das sich auf erweiterte Überprüfungen von Wiederaufnahmen konzentriert, damit CNC die Zahlungsgenauigkeit sowie die Übereinstimmung mit internen Richtlinien und regulatorischen Anforderungen sicherstellen kann.

Positionszweck: Leitet ein Team von Prüfern und klinischen Fachleuten und ist verantwortlich für die Auditqualität, Konsistenz und die Gesamtleistung des Programms für potenziell vermeidbare Wiederaufnahmen. Überwacht Programme zur Überprüfung von Wiederaufnahmen durch Zahler, um genaue, konforme Entscheidungen und die Erreichung der Ziele der Zahlungsintegrität sicherzustellen. Diese Rolle leitet die Identifizierung und Validierung von potenziell vermeidbaren Wiederaufnahmen und unterstützt die angemessene Vergütung gemäß MS-DRG- und APR-DRG-Methoden.

Verantwortlich für die Erzielung von Programmergebnissen durch Auditüberwachung, Trendanalysen und die Entwicklung standardisierter Überprüfungskriterien und bewährter Verfahren. Zusammenarbeit mit Gesundheitsplänen, medizinischer Ökonomie, Finanzen, Compliance, Recht, Anbieterbeziehungen und Technologie-Teams zur Unterstützung des Designs, der Ausführung und der laufenden Überwachung von Strategien zur Zahlungsintegrität im Zusammenhang mit Wiederaufnahmen und DRG.

Überwachung der Programmleistung anhand definierter Kennzahlen, finanzieller Ziele und betrieblicher Benchmarks, unter Verwendung von Trendanalysen zur Identifizierung von Risiken, Abweichungen und Verbesserungschancen. Bereitstellung von Führung und operativer Aufsicht für Teams, die Überprüfungen von Wiederaufnahmen, MS-DRG und APR-DRG durchführen, um Genauigkeit, Konsistenz, Zeitgerechtigkeit und Einhaltung der festgelegten Überprüfungsstandards sicherzustellen.

Sicherstellung der Einhaltung von Bundes- und Landesvorschriften, Anforderungen an Managed Care-Organisationen, vertraglichen Verpflichtungen und internen Richtlinien, die die Zahlungsintegrität und Auditaktivitäten regeln. Vorbereitung und Präsentation von Berichten, Analysen und Leistungszusammenfassungen für die Führungsebene und wichtige Interessengruppen, die Ergebnisse von Audits, Trends und umsetzbare Empfehlungen hervorheben.

Identifizierung von Prozesslücken, betrieblichen Risiken und Kontrollschwächen sowie Implementierung oder Empfehlung von Korrekturmaßnahmen zur Verbesserung der Qualität, Effizienz und Programmeffektivität. Führen, coachen und entwickeln Sie Teammitglieder, indem Sie klare Erwartungen setzen, Verantwortung fördern und eine Kultur der Zusammenarbeit, Qualität und kontinuierlichen Verbesserung fördern.

Als Fachexperte für Praktiken der Zahlungsintegrität innerhalb des zugewiesenen Rahmens fungieren, Anleitung zur Methodik der Überprüfung von Wiederaufnahmen, Auditstandards und Vergütungsüberlegungen geben. Führen Sie andere Aufgaben aus, wie zugewiesen. Einhaltung aller Richtlinien und Standards.

Bildung/Erfahrung: Bachelor-Abschluss in Gesundheitsverwaltung, Betriebswirtschaft, öffentlicher Gesundheit, Gesundheitsinformationsmanagement, Pflege oder einem verwandten Bereich erforderlich; zusätzliche vier (4) Jahre direkt verwandte Erfahrung können anstelle eines Abschlusses berücksichtigt werden. Master-Abschluss bevorzugt.

5+ Jahre progressive Erfahrung in der Zahlungsintegrität, einschließlich Überprüfung von Wiederaufnahmen und DRG-Validierungsaktivitäten, erforderlich. 3+ Jahre Erfahrung in der Mitarbeiterführung, einschließlich direkter Leitung von Teams, erforderlich. 2+ oder mehr Jahre Erfahrung mit Diagnosebezogenen Gruppen-Encoder- und Grouper-Tools (z. B. 3M, Optum Encoder, TruCode, TruBridge, WebSTRAT, Payment Systems Incorporated oder ähnliche Tools), erforderlich. Erfahrung mit Zahleranspruchssystemen bevorzugt. Nachgewiesene Erfahrung in der Unterstützung von Regierungsprogrammen, regulatorischer Compliance oder Auditaktivitäten bevorzugt. Projektmanagementerfahrung bevorzugt. Erfahrung in der Zusammenarbeit mit externen Anbietern zur Unterstützung von Audits, Rückgewinnung oder Bearbeitungsprogrammen der Zahlungsintegrität bevorzugt. Erfahrung in der Verbesserung der Dokumentation in Krankenhäusern bevorzugt.

Lizenz/Zertifizierung: Aktive Gesundheitsinformationsmanagement- oder Codierungsqualifikationen erforderlich, wie RHIT, RHIA, CCS, CIC oder CCDS oder eine höhere klinische Qualifikation als registrierte Krankenschwester in Kombination mit einer Codierungsqualifikation, erforderlich.

Vergütungsbereich: $87,700.00 - $157,800.00 pro Jahr. Centene bietet ein umfassendes Leistungspaket, einschließlich: wettbewerbsfähiger Vergütung, Krankenversicherung, 401K- und Aktienkaufplänen, Studiengebührenrückerstattung, bezahltem Urlaub plus Feiertagen und einem flexiblen Ansatz für die Arbeit mit Remote-, Hybrid-, Feld- oder Büroarbeitszeitmodellen. Die tatsächliche Vergütung wird basierend auf den Fähigkeiten, Erfahrungen, der Ausbildung und anderen arbeitsbezogenen Faktoren, die gesetzlich zulässig sind, einschließlich Vollzeit- oder Teilzeitstatus, angepasst. Die Gesamtkosten können auch zusätzliche Formen von Anreizen umfassen. Vorteile können der Programmeligibilität unterliegen.

Centene ist ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit bietet und sich für Vielfalt einsetzt und die Unterschiede schätzt, die wir haben. Alle qualifizierten Bewerber erhalten unabhängig von Rasse, Hautfarbe, Religion, Geschlecht, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität, nationaler Herkunft, Behinderung, Veteranenstatus oder anderen durch geltendes Recht geschützten Merkmalen Berücksichtigung für eine Anstellung. Qualifizierte Bewerber mit Vorstrafen oder Verurteilungen werden gemäß der LA County-Verordnung und dem California Fair Chance Act berücksichtigt.