Manager, Sales Investigations

Sie könnten derjenige sein, der alles für unsere 28 Millionen Mitglieder verändert. Centene transformiert die Gesundheit unserer Gemeinschaften, eine Person nach der anderen. Als diversifizierte nationale Organisation haben Sie Zugang zu wettbewerbsfähigen Vorteilen, einschließlich einer neuen Perspektive auf Arbeitsplatzflexibilität.

Position Zweck

Leitet die täglichen Abläufe eines Teams von Verkaufsuntersuchern und leitenden Verkaufsuntersuchern, die für die Untersuchung von Vorwürfen über Fehlverhalten von Verkaufsagenten, Agenturen, Maklern und verwandten Verkaufspraktiken verantwortlich sind. Dient als erste Führungskraft, die für risikobasierte Fallzuweisungen, die Qualität der Ermittlungen, die Fristgerechtheit und die konsistente Anwendung etablierter Standards verantwortlich ist. Stellt sicher, dass die Ermittlungsarbeiten klar, vollständig und verteidigbar dokumentiert sind und dass die Ergebnisse des Teams mit internen Richtlinien, CMS-Anforderungen und Prüfungs-/Regulierungsanforderungen übereinstimmen.

Arbeitet mit Compliance-Führungskräften, Recht, Vertrieb, HR und anderen Interessengruppen zusammen, um fallbezogene Probleme zu klären, Korrekturmaßnahmen umzusetzen und systemische oder hochriskante Bedenken zu äußern. Leitet direkt, coacht und entwickelt Ermittler und leitende Ermittler; unterstützt Einstellung, Einarbeitung, Leistungsmanagement und Fähigkeitenentwicklung, um ein leistungsstarkes Ermittlerteam aufzubauen und zu erhalten. Weist Fälle basierend auf Risiko, Komplexität, Fähigkeit des Ermittlers und regulatorischer Dringlichkeit zu und balanciert sie neu; überwacht den Arbeitsablauf, um die fristgerechte Durchführung von Ermittlungen und die angemessene Priorisierung höherer Risiken sicherzustellen.

Überwacht die tägliche Durchführung von Ermittlungen für das Team, einschließlich Fortschritt von der Aufnahme bis zum Abschluss, Einhaltung der Ermittlungsprotokolle und konsistenten Nutzung genehmigter Vorlagen, Verfahren und Dokumentationsstandards. Führt formale Qualitätsprüfungen von Ermittlungsplänen, Beweisdokumentationen, Interviewaufzeichnungen, Analysen, Ergebnissen und schriftlichen Berichten durch; identifiziert Mängel, bietet Coaching an und stellt sicher, dass das Arbeitsergebnis den festgelegten Verteidigungs-, Genauigkeits- und Vollständigkeitsstandards entspricht. Dient als primärer Eskalationspunkt für komplexe, sensible, neuartige oder graue Angelegenheiten; überprüft die Fallrichtung und -schlüsse, um eine konsistente, risikobasierte Anwendung der Standards und eine angemessene Eskalation von Angelegenheiten, die eine Überprüfung durch die Geschäftsleitung erfordern, zu fördern.

Stellt sicher, dass die Teammitglieder die relevanten Anforderungen an das Verhalten im Medicare Advantage, Marketplace, Medicaid und verwandte Verkaufsanforderungen korrekt anwenden, einschließlich CMS-konformer Richtlinien und interner Richtlinenerwartungen; identifiziert Kompetenzlücken und koordiniert gezielte Schulungen und Verstärkungen. Arbeitet mit Recht, Compliance, HR, Vertriebsoperationen und Geschäftsführern zusammen, um Interviews zu koordinieren, Aufzeichnungen zu beschaffen, Fakten zu validieren, sich auf Abhilfemaßnahmen zu einigen und geeignete Korrektur- und Disziplinarmaßnahmen zu unterstützen.

Verfolgt und berichtet über betriebliche und Qualitätskennzahlen, einschließlich Fallvolumen, Fristgerechtheit, Alterung, Qualitätstrends, Ergebnisse und Nachverfolgung von Abhilfemaßnahmen; identifiziert wiederkehrende Probleme, aufkommende Muster oder Kontrollschwächen und eskaliert systemische Risikobedenken an die Geschäftsleitung. Fördert disziplinierte Fall-Dokumentation, Beweisorganisation und Aktenpflegepraktiken zur Unterstützung der Prüfungsbereitschaft, der regulatorischen Reaktion und der konsistenten Aufbewahrung von Ermittlungsunterlagen. Unterstützt die Implementierung und kontinuierliche Verbesserung von Arbeitsmitteln, Arbeitsabläufen, Vorlagen und Teamverfahren, die Konsistenz, Effektivität und Verteidigbarkeit in den Ermittlungsoperationen fördern. Bereitet Materialien für Audits, regulatorische Anfragen, interne Überprüfungen und Managementberichte vor oder unterstützt diese, indem sichergestellt wird, dass die Fallunterlagen vollständig, zugänglich und unterstützbar sind. Fördert eine Kultur des fundierten Ermittlungsurteils, der Verantwortung, der Konsistenz und der kontinuierlichen Verbesserung innerhalb des Teams.

Bildung des Kandidaten

Ein Bachelor-Abschluss in Strafjustiz, Recht, Compliance, Gesundheitsverwaltung oder einem verwandten Bereich ist erforderlich oder ein Associate-Abschluss mit 6 Jahren relevanter Erfahrung oder ein High School/GED mit 7 Jahren relevanter Erfahrung kann den Bachelor-Abschluss ersetzen. 5+ Jahre progressive Erfahrung in Compliance, Ermittlungen, SIU, FWA, Audit oder verwandten Funktionen im Bereich Managed Care, Gesundheitswesen oder einem anderen ähnlich regulierten Umfeld sind erforderlich. 1+ Jahr Erfahrung in der Führung oder dem Management anderer ist erforderlich. Nachgewiesene Erfahrung in der Überprüfung von Ermittlungsprodukten auf Qualität, Beweissuffizienz und Verteidigungsfähigkeit ist erforderlich. Nachgewiesene Erfahrung in der Koordination von bereichsübergreifenden Fallaktivitäten und Abhilfemaßnahmen mit Geschäftspartnern ist erforderlich.

Bevorzugte Qualifikationen

• 2+ Jahre direkte Führungserfahrung.
• Erfahrung im Bereich Managed Care oder Gesundheitspläne.
• Erfahrung in der Unterstützung von Audit-Antworten, regulatorischen Anfragen oder Überprüfungen.
• Praktisches Wissen über die Compliance-Erwartungen im Bereich Medicare-Vertrieb und -Marketing, einschließlich CMS Kapitel 42 und verwandte CMS-Marketingrichtlinien.
• Berufliche Zertifizierungen wie CFE, AHFI, CIA, CHC/HCCA, CCP oder ähnliche.

Vergütungsbereich: $87,700.00 - $157,800.00 pro Jahr. Centene bietet ein umfassendes Leistungspaket, einschließlich: wettbewerbsfähiger Vergütung, Krankenversicherung, 401K- und Aktienkaufplänen, Studiengebührenrückerstattung, bezahltem Urlaub plus Feiertagen und einem flexiblen Ansatz für die Arbeit mit Remote-, Hybrid-, Feld- oder Büroarbeitszeitmodellen. Die tatsächliche Vergütung wird basierend auf den Fähigkeiten, Erfahrungen, der Ausbildung und anderen arbeitsbezogenen Faktoren, die gesetzlich zulässig sind, einschließlich Vollzeit- oder Teilzeitstatus, angepasst. Die Gesamtkompensation kann auch zusätzliche Formen von Anreizen umfassen. Leistungen können der Programmeligibilität unterliegen.

Centene ist ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit bietet und sich für Vielfalt einsetzt und die Unterschiede schätzt, die wir haben. Alle qualifizierten Bewerber werden ohne Rücksicht auf Rasse, Farbe, Religion, Geschlecht, sexuelle Orientierung, Geschlechtsidentität, nationale Herkunft, Behinderung, Veteranenstatus oder andere durch geltendes Recht geschützte Merkmale berücksichtigt. Qualifizierte Bewerber mit Vorstrafen oder Verurteilungen werden gemäß der LA County-Verordnung und dem California Fair Chance Act berücksichtigt.