Medical Director Medicaid

Standort: Homeoffice (Pennsylvania)

Schichtrotation (Vereinigte Staaten von Amerika)

Geplante wöchentliche Arbeitsstunden: 40

Arbeitnehmerart: Regulär

Ausnahme-Status: Ja

Zusammenfassung: Führen Sie die klinische Strategie, das medizinische Management und die regulatorische Leistung für die Medicaid-Geschäftszeile in Pennsylvania. Arbeiten Sie mit Qualität, Utilisationsmanagement, Fall-/Krankheitsmanagement, Pharmazie, Verhaltensgesundheit, Anbieternetzwerk und Compliance zusammen, um qualitativ hochwertige, kosteneffektive Pflege und starke Ergebnisse für Medicaid-Mitglieder zu liefern. Dienen Sie als primärer ärztlicher Ansprechpartner für die staatliche Medicaid-Agentur und wichtige Anbieterpartner und stellen Sie die vertragliche und regulatorische Compliance sicher.

Hauptverantwortlichkeiten:

• Klinische Führung & Medicaid-Programmaufsicht: Geben Sie die klinische Richtung für das Medicaid-Produkt vor, einschließlich medizinischer Richtlinien, klinischer Leitlinien und Design des Versorgungsmodells über UM/CM/DM. Stellen Sie die ärztliche Leitung für das Utilisationsmanagement (prospektiv, koncurrent, retrospektiv), komplexe Fallprüfungen und Peer-to-Peer-Diskussionen sicher. Überwachen Sie Beschwerden und klinische Überprüfungen von Einsprüchen und erstellen Sie evidenzbasierte Begründungen.
• Regulatorische, Akkreditierung & Qualität: Stellen Sie die Einhaltung der Anforderungen des staatlichen Medicaid-Vertrags sowie der NCQA/URAC-, CMS- und staatlichen Gesundheitsbehörden sicher; unterstützen Sie Umfragen, Audits und Berichterstattung. Treiben Sie die Qualitätsverbesserung voran (z. B. HEDIS-aligned Initiativen), schließen Sie Versorgungslücken und überwachen Sie Ergebnisse und Nutzungstrends.
• Anbieterengagement & Netzwerkzusammenarbeit: Dienen Sie als klinischer Ansprechpartner für Krankenhäuser, Systeme und Praxen; informieren Sie über medizinische Richtlinien/Kriterien (z. B. InterQual/MCG), Praxisleitlinien und Leistungsverbesserungsmöglichkeiten.
• Funktionsübergreifende Partnerschaft: Arbeiten Sie mit der Pharmazie an der Formulierungsstrategie und den Kriterien für die vorherige Genehmigung; mit der Verhaltensgesundheit am integrierten medizinischen/behavioralen Management; mit der sozialen Versorgung/Gesundheitsversorgung an SDoH- und Gleichheitsinitiativen.
• Externe Vertretung: Handeln Sie als klinischer Sprecher des Plans bei der staatlichen Medicaid-Agentur und beratenden Gremien; nehmen Sie an Akkreditierungsausschüssen, Interessengruppenforen und Gemeinschaftspartnerschaften teil.

Mindestens erforderliche Qualifikationen:

• MD oder DO, Facharztanerkennung (ABMS/AOA).
• Aktive medizinische Lizenz in Pennsylvania oder Berechtigung zur Erlangung einer PA-Lizenz innerhalb von 6 Monaten nach Einstellung.
• 5–7+ Jahre klinische Praxis plus 3+ Jahre in einer medizinischen Führungsrolle im Gesundheitsplan (Medizinischer Direktor oder Stellvertreter) spezifisch für Medicaid; Erfahrung mit mehreren Bundesstaaten erforderlich.
• Nachgewiesene Erfahrung im Utilisationsmanagement, bei Einsprüchen/Beschwerden und in der medizinischen Politik in einem Managed-Care-Umfeld.
• Kenntnisse der NCQA/URAC-Standards und der staatlichen Medicaid-Regulierungsanforderungen; Vertrautheit mit den CMS-Erwartungen für Managed Care.
• Sie müssen hauptsächlich in PA wohnen und eine Wohnadresse in PA haben oder bereit sein, umzuziehen.

Bevorzugte Qualifikationen:

• Direkte Erfahrung mit Pennsylvania Medicaid (z. B. DHS-Engagement, PA DOH-Berichterstattung).
• Hintergrund in der Bevölkerungsmedizin, wertbasierten Zahlungen, Integration der Verhaltensgesundheit und LTSS.
• Bevorzugte Zertifizierung: Certified Professional in Healthcare Quality (CPHQ). Oder innerhalb des ersten Jahres nach der Einstellung erwerben.
• Vertrautheit mit InterQual/MCG-Kriterien und Plattformen für das Fallmanagement; Komfort im Umgang mit Daten zur Steuerung der klinischen Abläufe und der Anbieterleistung.

Kernkompetenzen:

• Evidenzbasierte Entscheidungsfindung; prägnantes klinisches Schreiben für Entscheidungen und Einsprüche.
• Kollaborative Führung über UM, Qualität, Pharmazie, BH, Netzwerk und Compliance.
• Exekutive Präsenz bei Regulierungsbehörden, Anbietern und interner Führung.

Leistungen: Wir bieten Gesundheitsleistungen für Vollzeit- und Teilzeitstellen ab dem ersten Tag, einschließlich Augenheilkunde, Zahnmedizin und Partnern im häuslichen Umfeld. Wir fördern eine Atmosphäre der Zusammenarbeit, Kooperation und Kollegialität.

EEO-Erklärung: Wir sind stolz darauf, ein Arbeitgeber für Chancengleichheit zu sein, und alle qualifizierten Bewerber werden unabhängig von Rasse, Farbe, Religion, Geschlecht, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität, nationaler Herkunft, Behinderung oder Status als geschützter Veteran berücksichtigt.