Medical Management Nurse

Diese Rolle ermöglicht es den Mitarbeitern, virtuell in Vollzeit zu arbeiten, mit Ausnahme von erforderlichen persönlichen Schulungssitzungen, was maximale Flexibilität und Autonomie bietet. Dieser Ansatz fördert die Produktivität, unterstützt die Integration von Berufs- und Privatleben und gewährleistet eine wesentliche persönliche Einarbeitung und Fähigkeitenentwicklung. Alternativstandorte können in Betracht gezogen werden, wenn die Kandidaten in einem Pendelbereich von einem Büro wohnen. Bitte beachten Sie, dass gemäß unserer Richtlinie zur hybriden/virtuellen Arbeit Kandidaten, die sich nicht in einem angemessenen Pendelbereich von den ausgeschriebenen Standorten befinden, nicht für eine Anstellung in Betracht gezogen werden, es sei denn, eine Unterkunft wird gesetzlich erforderlich gewährt.

Die Medical Management Nurse ist verantwortlich für die Überprüfung der komplexesten oder herausforderndsten Fälle, die Pflegeurteile, kritisches Denken und eine ganzheitliche Bewertung der klinischen Präsentation des Mitglieds erfordern, um zu bestimmen, ob die angeforderten Dienstleistungen als medizinisch notwendig genehmigt werden. Sie arbeitet mit Gesundheitsdienstleistern zusammen, um das klinische Bild eines Mitglieds zu verstehen und zu bewerten. Sie nutzt ihr Pflegeurteil, um zu bestimmen, ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, und bietet dem medizinischen Direktor Beratung zu Fällen, die unklar sind oder nicht den relevanten klinischen Kriterien entsprechen. Sie fungiert als Ressource für Kliniker und kann an Sonderprojekten arbeiten sowie organisatorische Richtlinien entwerfen, implementieren und verbessern.

Wie Sie einen Einfluss ausüben werden:

• Nutzen Sie Pflegeurteile und -überlegungen, um die klinischen Informationen der Mitglieder zu analysieren, mit Gesundheitsdienstleistern zu interagieren, Bewertungen basierend auf der klinischen Präsentation vorzunehmen und klinische Richtlinien und/oder Richtlinien anzuwenden, um die medizinische Notwendigkeit zu bewerten.
• Arbeiten Sie mit Gesundheitsdienstleistern zusammen, um die Qualität der Ergebnisse für Mitglieder zu fördern, die Vorteile der Mitglieder zu optimieren und die effektive Nutzung von Ressourcen zu fördern.
• Bestimmen und bewerten Sie Abnormalitäten, indem Sie komplexe klinische Konzepte/Begriffe verstehen und die aggregierten Symptome und Informationen der Mitglieder bewerten.
• Bewerten Sie die klinischen Informationen der Mitglieder und erkennen Sie, wann ein Mitglied möglicherweise nicht die angemessene Art, das Niveau oder die Qualität der Pflege erhält, z.B. wenn die Dienstleistungen nicht mit der Diagnose übereinstimmen.
• Bieten Sie dem medizinischen Direktor Beratung zu besonders ungewöhnlichen oder komplexen Fällen, wie es die Krankenschwester für angemessen hält.
• Geben Sie Empfehlungen zu alternativen Arten, Orten oder Niveaus der angemessenen Pflege ab, indem Sie kritisches Denken und Pflegeurteil sowie Erfahrung nutzen.
• Kooperieren Sie mit Fallmanagement-Krankenschwestern bei der Entlassungsplanung, um sicherzustellen, dass der Patient über die erforderliche Ausrüstung, Umgebung und Schulung verfügt, um sicher entlassen zu werden.
• Kooperieren Sie mit und bieten Sie Pflegeberatung an den medizinischen Direktor und/oder Anbieter zu ausgewählten Fällen, wie z.B. Fällen, die die Krankenschwester als besonders komplex, besorgniserregend oder unklar erachtet.
• Fungieren Sie als Ressource für weniger erfahrene Krankenschwestern.
• Teilnahme an internen Teams, funktionsübergreifenden Teams, Projekten, Initiativen und Aktivitäten zur Prozessverbesserung.
• Bildung der Mitglieder über Planleistungen und Ärzte und möglicherweise Unterstützung beim Fallmanagement.
• Zusammenarbeit mit der Führungsebene zur Verbesserung von Schulungs- und Orientierungsmaterialien.
• Durchführung von Qualitätsprüfungen und Unterstützung des Managements bei der Entwicklung entsprechender Korrekturmaßnahmen.
• Unterstützung der Führungsebene und anderer Interessengruppen bei Initiativen zur Prozessverbesserung.

Mindestens erforderliche Qualifikationen:

• Erfordert mindestens einen Abschluss als Pflegekraft.
• Erfordert mindestens 4 Jahre Erfahrung im Fallmanagement oder in der Pflegeverwaltung und mindestens 2 Jahre klinische, Nutzenbewertung oder Erfahrungen im Managed Care; oder eine Kombination aus Ausbildung und Erfahrung, die einen gleichwertigen Hintergrund bietet.
• Aktive, gültige und uneingeschränkte RN-Lizenz und/oder Zertifizierung zur Ausübung als Gesundheitsfachkraft im Rahmen der Lizenzierung in Kansas ist erforderlich.
• Eine Mehrstaatenlizenz ist erforderlich, wenn diese Person in mehreren Bundesstaaten Dienstleistungen erbringt.

Elevance Health ist ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit bietet, und alle qualifizierten Bewerber werden ohne Rücksicht auf Alter, Staatsbürgerschaft, Hautfarbe, Glaubensbekenntnis, Behinderung, ethnische Zugehörigkeit, genetische Informationen, Geschlecht (einschließlich Geschlechtsidentität und Geschlechtsausdruck), Familienstand, Herkunft, Rasse, Religion, Geschlecht, sexuelle Orientierung, Veteranenstatus oder einen anderen Status oder Zustand, der durch geltende Bundes-, Landes- oder lokale Gesetze geschützt ist, berücksichtigt. Bewerber, die eine Unterkunft benötigen, um am Bewerbungsprozess teilzunehmen, sollten das folgende Formular einreichen: Anfrage nach Barrierefreiheit und ein Mitglied des Teams wird sich in Verbindung setzen. Qualifizierte Bewerber mit Vorstrafen oder Verurteilungen werden gemäß allen Bundes-, Landes- und lokalen Gesetzen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Los Angeles County Fair Chance Ordinance und das California Fair Chance Act, für eine Anstellung in Betracht gezogen.