Quality Validation Specialist

Machinify ist ein führendes Unternehmen im Bereich Gesundheitsintelligenz mit Fachkenntnissen über den gesamten Zahlungsprozess hinweg und bietet unübertroffene Werte, Transparenz und Effizienz für Kunden im Gesundheitswesen im ganzen Land. Die Quality Validation Specialist überprüft abgeschlossene Audits zur Validierung der ambulanten Kodierung, um Genauigkeit, Konsistenz, Compliance und Einhaltung der Standards von Kunden, Regulierungsbehörden und Organisationen sicherzustellen. Diese Rolle bewertet die Auditqualität in Bezug auf APCs, EAPGs, CPT, HCPCS Level II und ICD-10-CM Kodierung und unterstützt kontinuierliche Verbesserungsinitiativen im Validierungsprozess.

Die Quality Validation Specialist identifiziert Trends, gibt umsetzbares Feedback und Schulungen, überwacht die Leistung der Auditoren und fördert die standardisierte Anwendung von Kodierungsrichtlinien und Erstattungsmethoden. Diese Position arbeitet eng mit der Führung zusammen, um die Auditqualität zu verbessern, die Compliance aufrechtzuerhalten und operative Exzellenz zu unterstützen.

Was Sie tun werden:

• Durchführung sekundärer Überprüfungen abgeschlossener Audits zur Validierung der ambulanten Kodierung zur Überprüfung der Kodierungsgenauigkeit, unterstützender Begründungen und der Einhaltung offizieller Kodierungsrichtlinien, Payer-Richtlinien, Erstattungsmethoden und interner Auditstandards.
• Bewertung der Leistung der Auditoren anhand festgelegter Qualitäts- und Genauigkeitsbenchmarks, Identifizierung von Trends, Schulungsmöglichkeiten und Bereichen, die Korrekturmaßnahmen erfordern.
• Bereitstellung detaillierter, konstruktiver Rückmeldungen und Coachings für Auditoren zur Förderung von Konsistenz, Genauigkeit und angemessener Interpretation und Anwendung von Kodierungs- und Abrechnungsrichtlinien.
• Entwicklung, Pflege und Verbesserung von Qualitätssicherungswerkzeugen, Scorecards, Auditverfolgungsmechanismen und Dokumentationsstandards zur Unterstützung objektiver und konsistenter Überprüfungsprozesse.
• Zusammenarbeit mit der Führung und operativen Teams zur Verbesserung der Auditmethoden, Klärung der Kodierungsrichtlinien, Standardisierung von Prozessen und Unterstützung kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsinitiativen.
• Validierung der genauen Zuordnung und Überprüfung von CPT, HCPCS Level II und ICD-10-CM Codes, einschließlich der angemessenen Verwendung von Modifikatoren und unterstützenden Referenzen wie offiziellen Kodierungsrichtlinien, CMS-Vorschriften, AMA-Leitfäden, LCDs und NCDs.
• Überwachung und Berichterstattung über QA-Metriken, Auditbefunde, Qualitätstrends und Korrekturmaßnahmen an die Führung zur Leistungsüberwachung und operativen Verbesserung.
• Aufrechterhaltung des aktuellen Wissens über ambulante Erstattungsmethoden, regulatorische Aktualisierungen, Änderungen in der Kodierung und Branchenstandards im Zusammenhang mit Medicare OPPS, APCs und EAPGs.
• Sicherstellung der Einhaltung ethischer Kodierungs- und Auditstandards, die von AHIMA, AAPC, CMS und den Compliance-Richtlinien der Organisation festgelegt wurden.
• Durchführung sekundärer Überprüfungen über mehrere Audit- und Kodierungsplattformen hinweg unter Beibehaltung der festgelegten Produktivitäts- und Qualitätsanforderungen.
• Unterstützung bei der Entwicklung und Bereitstellung von Schulungsmaterialien und Bildungsressourcen zu identifizierten Trends, Kodierungsaktualisierungen, Richtlinienänderungen und Möglichkeiten zur Leistungsverbesserung.
• Teilnahme an Kalibrierungssitzungen und Initiativen zur Qualitätssicherung, um eine standardisierte Auditinterpretation und Bewertungsmethodik sicherzustellen.
• Erfüllung anderer zugewiesener Aufgaben.

Erforderliche Qualifikationen:

• Abschluss (Associate oder Bachelor) in Gesundheitsinformationsmanagement, Gesundheitsverwaltung oder einem verwandten Bereich bevorzugt.
• Aktuelle Zertifizierung durch AHIMA und/oder AAPC erforderlich, einschließlich einer oder mehrerer der folgenden: RHIA (Registered Health Information Administrator), CCS (Certified Coding Specialist), CPC (Certified Professional Coder).
• Mindestens 5 Jahre Erfahrung in der ambulanten Kodierung im Krankenhaus innerhalb der OPPS-Erstattungsmethoden und/oder mindestens 5 Jahre Erfahrung in der Validierung von Audits im ambulanten Bereich/APC.
• Umfangreiche Kenntnisse in CPT, HCPCS Level II, ICD-10-CM, NCCI-Änderungen und angemessener Modifikatornutzung.
• Starkes Verständnis des Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS), der Ambulatory Payment Classifications (APCs) und der ambulanten Erstattungsmethoden.
• Erfahrung in der Anwendung und Interpretation von Medicare LCD- und NCD-Richtlinien.
• Erfahrung mit branchenüblichen Encoder- und Audit-Tools wie Optum, TrueBridge und/oder 3M.
• Nachgewiesene Fähigkeit, eine breite Palette von Dienstleistungen und Anspruchstypen im ambulanten Bereich zu überprüfen und zu validieren.
• Starke analytische, kritische Denk-, Organisations- und Problemlösungsfähigkeiten.
• Ausgezeichnete mündliche und schriftliche Kommunikationsfähigkeiten mit der Fähigkeit, klare, professionelle Rückmeldungen und Schulungen zu geben.
• Fähigkeit, unabhängig und kollaborativ in einem schnelllebigen, produktions- und qualitätsorientierten Umfeld zu arbeiten.

Bevorzugte Qualifikationen:

• 5–7 Jahre Erfahrung in der Durchführung von Pre-Pay-, Post-Pay- und/oder Post-Adjudication-Überprüfungen zur Validierung im ambulanten Bereich im Zusammenhang mit OPPS/APC-Erstattungen.
• Erweiterte Erfahrung in der Prüfung oder Kodierung komplexer Ansprüche von ambulanten Einrichtungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: interventionelle Radiologie, Strahlenonkologie, Verhaltensgesundheit, ambulante Chirurgie, Herzkatheterisierung, Implantate, Injektionen und Infusionen, Notaufnahme – einschließlich ED E&M-Einstufung, Beobachtungsdienste und carve-out Erstattungsszenarien.
• Erfahrung in der Kodierung, Prüfung oder Validierung von Enhanced Ambulatory Patient Grouping (EAPG) Ansprüchen.
• Vorherige Erfahrung in der Qualitätssicherung, Auditoren-Coaching, Schulung oder Teamleitung bevorzugt.

Was Erfolg aussieht:

Nach 3 Monaten: Sie haben ein starkes Verständnis der Rolle. Sie beginnen, Beziehungen aufzubauen und mit Kollegen zusammenzuarbeiten. Sie entwickeln effektives Zeit- und Prioritätenmanagement. Sie erhalten erste Rückmeldungen zu Ihrer Leistung und nutzen diese zur Verbesserung. Sie haben Vertrauen in Ihre Fähigkeiten gewonnen und fühlen sich in Ihrer Rolle zunehmend wohler.

Nach 1 Jahr: Sie haben die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Position gemeistert und führen sie mit Vertrauen und Effizienz aus. Sie haben ein starkes Netzwerk interner Beziehungen aufgebaut und werden als wichtiger Mitwirkender anerkannt. Ihnen wurde größere Verantwortung übertragen, was das Vertrauen des Unternehmens in Ihre Fähigkeiten anzeigt. Sie sehen Möglichkeiten für berufliches Wachstum und persönliche Entwicklung.

Vergütung: Dies ist eine befreite Position mit einem Startgehalt von 105.000 USD und Bonusmöglichkeiten. Die Gehaltsspanne gilt für das Grundgehalt. Die Vergütung wird basierend auf mehreren Faktoren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, Fähigkeiten, Berufserfahrung und den geografischen Standort des Mitarbeiters, festgelegt.

Was Sie erwartet:

• PTO, bezahlte Feiertage und Freiwilligentage
• Anspruch auf Gesundheits-, Seh- und Zahnversicherung, Teilnahme am 401(k)-Plan mit Unternehmensbeitrag und flexible Ausgabenfonds
• Studiengebührenrückerstattung
• Anspruch auf vom Unternehmen bezahlte Leistungen, einschließlich Lebensversicherung, kurzfristiger Invaliditätsversicherung und Elternzeit.
• Remote- und Hybridarbeitsoptionen

Chancengleichheit bei Machinify: Wir setzen uns für Chancengleichheit ein, unabhängig von Rasse, Hautfarbe, Abstammung, Religion, Geschlecht, nationaler Herkunft, sexueller Orientierung, Alter, Staatsbürgerschaft, Familienstand, Behinderung, Geschlecht, Geschlechtsidentität oder -ausdruck oder Veteranenstatus. Wir sind stolz darauf, ein Arbeitsplatz der Chancengleichheit zu sein. Machinify ist ein Arbeitgeber nach dem Prinzip der freien Willensentscheidung. Wir nehmen an E-Verify teil, wie es das geltende Recht vorschreibt. Gemäß den geltenden Landesgesetzen fragen wir während des Rekrutierungsprozesses nicht nach der Gehaltsgeschichte. Wenn Sie eine angemessene Unterkunft benötigen, um einen Teil des Bewerbungs- oder Rekrutierungsprozesses abzuschließen, lassen Sie es unsere Recruiter wissen.