Manager, Inpatient and Post Acute Services

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Der Manager für Utilization Management (UM) für stationäre, postakute und dual berechtigte Sonderbedarfspläne (DSN) überwacht und leitet den Utilization-Management-Prozess für stationäre Aufnahmen, postakute Pflegeleistungen und DSNP-Mitglieder. Diese Rolle stellt die Einhaltung der regulatorischen Anforderungen sicher, optimiert die Qualität und Kosteneffektivität und erleichtert die koordinierte Versorgung über den gesamten Versorgungsprozess hinweg. Der Manager arbeitet eng mit interdisziplinären Teams zusammen, um organisatorische Ziele und hohe Standards der mitgliederzentrierten Versorgung zu erreichen und ist integraler Bestandteil der Entwicklung, Implementierung und strategischen Planung des Gesundheitsdienstleistungsprogramms (HS).

Wesentliche Verantwortlichkeiten:

• Überwachung der täglichen UM-Betriebsabläufe für stationäre Dienste, einschließlich klinischer Überprüfung, Genehmigung und gleichzeitiger Überprüfungsprozesse, um ein effizientes und effektives Utilization Management sicherzustellen.
• Sicherstellen zeitgerechter Entscheidungen über den Pflegegrad in Übereinstimmung mit klinischen Richtlinien und regulatorischen Anforderungen, damit Patienten die richtige Versorgung zur richtigen Zeit erhalten.
• Zusammenarbeit mit Krankenhausfallmanagern, Anbietern und interdisziplinären Teams zur Förderung sicherer und kosteneffektiver Entlassungspläne für Patienten.
• Überwachung, Verfolgung und Analyse von Kennzahlen zur Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, Wiederaufnahmen, wichtigen Leistungsindikatoren (KPIs) und Durchlaufzeiten zur Identifizierung von Verbesserungsmöglichkeiten.
• Überwachung der Nutzung von Fachpflegeeinrichtungen, häuslicher Pflege, langfristiger akuter Pflege und anderen postakuten Einrichtungen, um eine angemessene Versorgung sicherzustellen.
• Einrichtung effektiver Übergänge der Versorgung mit postakuten Anbietern zur Reduzierung vermeidbarer Wiederaufnahmen und zur Förderung optimaler Ergebnisse für Mitglieder.
• Verwendung evidenzbasierter Protokolle zur Sicherstellung der medizinischen Notwendigkeit für fortgesetzte Aufenthalte und zur Verwaltung der Kosteneffektivität in der postakuten Phase.
• Bereitstellung von Führung und Anleitung für das Utilization Management des Dual-Eligible Special Needs Plan (DSNP), um die Integration von Medicare- und Medicaid-Anforderungen sicherzustellen.
• Enge Zusammenarbeit mit den Teams zur Koordination der Versorgung, um die einzigartigen Bedürfnisse der DSNP-Teilnehmer, einschließlich sozialer Determinanten der Gesundheit, zu adressieren.
• Sicherstellen der Einhaltung staatlicher und bundesstaatlicher Vorschriften sowie der vertraglichen Verpflichtungen des DSNP, einschließlich zeitgerechter Genehmigungs- und Beschwerdeverfahren.
• Entwicklung, Implementierung und regelmäßige Aktualisierung von Richtlinien und Verfahren zur Sicherstellung der Einhaltung und der besten Praktiken im Utilization Management.
• Vorbereitung und Verwaltung interner und externer Audits im Zusammenhang mit UM- und DSNP-Aktivitäten zur Sicherstellung der Compliance und Bereitschaft.
• Enge Zusammenarbeit mit dem UM-Direktor zur Förderung der Entwicklung und Implementierung neuer Programme und zur Unterstützung des fortlaufenden Erfolgs der Abteilungsziele und -initiativen.
• Direkte Aufsicht über das UM-Team für stationäre Patienten sowie über Mitarbeiter, die sich auf postakute und DSNP-Überprüfungen konzentrieren, um eine effektive Teamleistung sicherzustellen.
• Rekrutierung, Schulung und Mentoring von klinischen Prüfern, Krankenschwestern, Koordinatoren und anderem UM-Personal, um ein kompetentes und sachkundiges Team aufzubauen.
• Durchführung von Leistungsbewertungen, Festlegung von Zielen und Förderung der beruflichen Entwicklung zur Aufrechterhaltung eines leistungsstarken Teams.
• Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen, um sicherzustellen, dass die UM-Programme von PacificSource aktuelle Branchenbest Practices beibehalten.
• Entwicklung und Überwachung des jährlichen Abteilungsbudgets: Entwicklung des jährlichen Abteilungsbudgets, Überwachung der Ausgaben im Vergleich zum genehmigten Budget im Laufe des Jahres und Ergreifung von Korrekturmaßnahmen, wo dies erforderlich ist.
• Verantwortung für Prozessverbesserungen und Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen zur Verbesserung interdepartementaler Prozesse unter Verwendung von Lean-Methoden, visuellen Boards und täglichen Besprechungen zur Überwachung von KPIs und zur Identifizierung von Verbesserungsmöglichkeiten.
• Aktive Teilnahme als Schlüsselteammitglied an Manager/Supervisor-Meetings zur Diskussion und Lösung von Abteilungs- und Organisationsfragen.
• Aktive Teilnahme an verschiedenen strategischen internen und externen Ausschüssen zur Verbreitung von Informationen und zur Vertretung der Unternehmensphilosophie.
• Entwicklung und Verfolgung von Kennzahlen zur Bewertung von Nutzungstrends, Genehmigungsergebnissen, Wiederaufnahmeraten und anderen wichtigen Leistungsindikatoren, Präsentation monatlicher vierteljährlicher Dashboards und Berichte an die Geschäftsleitung mit umsetzbaren Erkenntnissen zur kontinuierlichen Verbesserung.

Unterstützende Verantwortlichkeiten:

• Als Vertretung des Direktors für Utilization Management fungieren, falls erforderlich.
• Erfüllung der Leistungs- und Anwesenheitserwartungen der Abteilung und des Unternehmens.
• Befolgung der Datenschutzrichtlinie von PacificSource sowie der HIPAA-Gesetze und -Vorschriften in Bezug auf Vertraulichkeit und Sicherheit von geschützten Gesundheitsinformationen.
• Ausführung anderer zugewiesener Aufgaben.

ERFOLGSPROFIL

Berufserfahrung: Mindestens sieben (7) Jahre klinische Erfahrung erforderlich und mindestens 3 Jahre direkte Erfahrung im Gesundheitsplan in Fallmanagement, Utilization Management oder Krankheitsmanagement. Vorherige Aufsichts- oder Managementerfahrung erforderlich.

Bildung, Zertifikate, Lizenzen: Registrierte Krankenschwester oder lizenzierte klinische Sozialarbeiterin mit aktuellen entsprechenden staatlichen Lizenzen. Zertifizierung als Case Manager, akkreditiert durch CCMC, bevorzugt.

Kenntnisse: Gründliches Wissen und Verständnis medizinischer Verfahren, Diagnosen, Pflegemodalitäten, Verfahrenscodes, einschließlich ICD-9 & 10, CPT-Codes, Krankenversicherung und gesetzlich vorgeschriebene Leistungen des Bundesstaates Oregon. Kenntnisse über Managed-Care-Produkte und Dritthaftung (TPL) sind erforderlich. Fähigkeit zur Entwicklung, Überprüfung und Bewertung von Berichten über Nutzung und Fallmanagement. Kenntnisse über Krankenversicherungen und gesetzlich vorgeschriebene Leistungen, Erfahrung in der Erwachsenenbildung bevorzugt.

Kompetenzen: Vertrauen aufbauen, ein erfolgreiches Team aufbauen, Leistung für den Erfolg ausrichten, Partnerschaften aufbauen, Kundenorientierung, kontinuierliche Verbesserung, Entscheidungsfindung, Veränderung erleichtern, Vielfalt nutzen, Ergebnisse erzielen.

Umgebung: Arbeiten in einem allgemeinen Büro mit ergonomisch konfiguriertem Equipment. Reisen ist etwa 10% der Zeit erforderlich.

Fähigkeiten: Verantwortungsvolle Führung, Zusammenarbeit, datengestützte und analytische Fähigkeiten, Delegation, effektive Kommunikation, aktives Zuhören, situative Führung, strategisches Denken.

Vergütungs-Hinweis: Die angegebene Gehaltsspanne spiegelt den gesamten Bereich für diese Position wider. Der maximal angegebene Betrag stellt das höchste mögliche Gehalt für die Rolle dar und sollte nicht als typisches Einstiegsgehalt interpretiert werden. Die tatsächliche Vergütung wird basierend auf Faktoren wie Qualifikationen, Erfahrung, Ausbildung und interner Gleichheit bestimmt. Bitte beachten Sie, dass die angegebene Spanne nur zu Informationszwecken dient und keine Garantie für ein bestimmtes Gehalt innerhalb dieses Bereichs darstellt. Basisbereich: $91,587.15 – $160,277.52.

Unsere Werte: Wir leben und atmen unsere Werte. Tatsächlich wird unsere Kultur von diesen sieben Kernwerten geleitet, die uns in unserem Geschäft leiten: Wir verpflichten uns, das Richtige zu tun. Wir sind ein Team, das auf ein gemeinsames Ziel hinarbeitet. Jeder von uns ist verantwortlich für den Kundenservice. Wir praktizieren offene Kommunikation auf allen Ebenen des Unternehmens, um individuelles, team- und unternehmensweites Wachstum zu fördern. Wir beteiligen uns aktiv an Bemühungen zur Verbesserung unserer vielen Gemeinschaften – intern und extern. Wir arbeiten aktiv daran, soziale Gerechtigkeit, Gleichheit, Vielfalt und Inklusion an unserem Arbeitsplatz, im Gesundheitssystem und in der Gemeinschaft voranzutreiben. Wir fördern Kreativität, Innovation und das Streben nach Exzellenz.

Körperliche Anforderungen: Bücken und Beugen. Sitzen und/oder Stehen über längere Zeiträume während der Ausführung der Kernarbeitsfunktionen. Wiederholte Bewegungen, einschließlich Tippen, Sortieren und Ablage. Leichtes Heben und Tragen von Akten und Geschäftsmaterialien. Fähigkeit, sowohl schriftliches als auch gesprochenes Englisch zu lesen und zu verstehen. Klar und effektiv kommunizieren.

Haftungsausschluss: Diese Stellenbeschreibung gibt die allgemeine Art und das Niveau der Arbeit an, die von Mitarbeitern in dieser Position ausgeführt wird, und kann Änderungen unterliegen. Sie ist nicht dazu gedacht, eine umfassende Liste aller Aufgaben, Verantwortlichkeiten und Qualifikationen zu enthalten, die von Mitarbeitern in dieser Position verlangt werden. Die Anstellung bleibt jederzeit AT-WILL.