Senior Medical Claims Processor

Der Senior Medical Claims Processor ist verantwortlich für die genaue Überprüfung, Verarbeitung und Entscheidung über komplexe medizinische Ansprüche gemäß den Unternehmensrichtlinien, den Richtlinien der Kunden und den gesetzlichen Anforderungen. Diese Rolle dient als Fachexperte, unterstützt das Junior-Personal und sorgt für eine zeitgerechte, konforme und qualitativ hochwertige Lösung von Ansprüchen. Die Position spielt auch eine Schlüsselrolle bei der Überwachung des operativen Workflows, der Beziehungen zu Anbietern, Eskalationen, Audits und der Teamentwicklung.

Hauptverantwortlichkeiten:

• Anspruchsverarbeitung & -entscheidung: Überprüfung und Verarbeitung medizinischer Ansprüche mit hoher Genauigkeit und Effizienz; Bearbeitung manueller Ansprüche und komplexer Nachbearbeitungen; Analyse komplexer Ansprüche, Identifizierung von Abweichungen und Bestimmung der angemessenen Entscheidung; Interpretation und Anwendung von Leistungsplänen, Kodierungsstandards (CPT, ICD-10, HCPCS) und Richtlinien der Zahler; Verarbeitung von Koordinierungsansprüchen (COBs) und nicht koordinierten Ansprüchen; Überprüfung und Verarbeitung von Einsprüchen, Unfallbriefen und Anfragen zu medizinischen Unterlagen; Erstellung und Überprüfung von EOB/EOP und No-Pay-Briefen; Verwaltung von Anspruchsregelungen und Nachverfolgung einzelner Fallvereinbarungen und Sondervereinbarungen.
• Forschung & Problemlösung: Untersuchung und Lösung von Anspruchsproblemen, einschließlich Berechtigung, Genehmigung und Abrechnungsabweichungen; Bearbeitung von Eskalationen aus internen Teams, Kunden und Mitgliedern; Beantwortung von Anfragen von Anbietern und Mitgliedern (Anspruchsstatus, Kontaktanfragen usw.); Koordination mit der Pflege-Logistik und anderen Abteilungen zur Lösung komplexer Probleme.
• Anbieterbeziehungen: Kommunikation mit Anbietern bezüglich Ansprüchen, Zahlungen und Problemlösungen; Verhandlung von Zahlungsabweichungen und Ablehnungen (führende Verantwortung); Pflege und Stärkung der Beziehungen zu Anbietern durch fortlaufende Kommunikation.
• Zahlungs- & Scheckverwaltung: Überprüfung und Verwaltung des Scheckstatus, Stornierungen, Neuausstellungen und zurückgegebene Schecks; Bearbeitung von Rückforderungsbriefen und Zahlungsanpassungen; Unterstützung bei der Scheckdruck- und Postprozesse; Beantwortung von Anfragen von Anbietern bezüglich des Zahlungsstatus.
• Operative Aufsicht: Überwachung des täglichen Workflows zur Gewährleistung einer zeitgerechten und genauen Verarbeitung von Ansprüchen; Einreichung physischer Ansprüche beim Clearinghouse; Überwachung des Dashboards zur Gruppenbeendigung und ausstehenden Prämienzahlungen; Verfolgung und Verwaltung von Pend-Status (z.B. MOOP-Grenzen, Besuchsgrenzen, teilbare Grenzen); Pflege der Nachverfolgbarkeit der Neugeborenenberechtigung und nicht koordinierten Listen.
• Audit & Berichterstattung: Durchführung wöchentlicher und zweiwöchentlicher Anspruchsaudits; Durchführung von Nullbericht-Aktualisierungen und Qualitätsaudits; Sicherstellung der Einhaltung interner Richtlinien, Kundenrichtlinien und gesetzlicher Anforderungen (z.B. HIPAA); Pflege detaillierter Dokumentationen über Anspruchsentscheidungen und ergriffene Maßnahmen.
• Führung & Teamunterstützung: Erster Ansprechpartner für Teamunterstützung, Fragen und Problemlösungen; Eskalationspunkt für komplexe oder hochpreisige Ansprüche; Mentoring und Unterstützung von Junior-Anspruchsverarbeitern; Bereitstellung von Schulungen und Anleitung; Durchführung von anfänglichem Leistungscoaching und Entwicklungsgesprächen; Leitung oder Bereitstellung von Backup-Unterstützung für tägliche Teambesprechungen; Teilnahme an Qualitätssicherungsüberprüfungen und Initiativen zur Prozessverbesserung.

Qualifikationen:

• Abschluss der Sekundarstufe oder gleichwertig erforderlich; bevorzugt Associate- oder Bachelor-Abschluss.
• 3–5+ Jahre Erfahrung in der Verarbeitung medizinischer Ansprüche.
• Starkes Wissen über medizinische Terminologie, Kodierungssysteme (ICD-10, CPT, HCPCS) und Versicherungskonzepte.
• Erfahrung mit EHR-/Anspruchsverarbeitungssystemen und Zahlerplattformen.
• Vertrautheit mit Medicare, Medicaid und Richtlinien der privaten Krankenversicherung.
• Erfahrung in der Bearbeitung komplexer Ansprüche, Einsprüche und Anbieterverhandlungen.
• Bevorzugte Führungserfahrung oder Mentoring-Erfahrung.

Fähigkeiten & Kompetenzen:

• Starke analytische und problemlösende Fähigkeiten.
• Hohe Aufmerksamkeit für Details und Genauigkeit.
• Fähigkeit, komplexe Richtlinien und Dokumentationen zu interpretieren.
• Exzellente Zeitmanagement- und Organisationsfähigkeiten.
• Effektive schriftliche und mündliche Kommunikation.
• Fähigkeit, unabhängig zu arbeiten und hohe Arbeitslasten zu bewältigen.
• Fähigkeiten in Führung und Mentoring.

Bevorzugte Qualifikationen:

• CPC, CCS oder andere relevante Zertifizierungen.
• Erfahrung im Audit oder in der Qualitätssicherung.
• Frühere Erfahrung in einer Senior- oder Leitungsrolle in der Anspruchsverarbeitung.

Arbeitsumfeld:

• Bürobasierte oder remote Arbeitsumgebung.
• Hohe Volumen, schnelllebige, fristgebundene Umgebung.
• Erweiterte Bildschirmzeit erforderlich.

Warum Redirect Health?

Was „Kostenlose Gesundheitsversorgung“ tatsächlich bedeutet: Wenn wir sagen kostenlos, meinen wir kein Geld von Ihrem Gehalt und keine Kosten, wenn Sie Pflege benötigen:

• Keine monatlichen Prämien.
• Keine Kosten für die Hinzufügung Ihres Ehepartners oder Ihrer Kinder.
• Keine Selbstbeteiligungen (wir erstatten sie).
• Keine maximalen Eigenanteile.

Dieser Vorteil allein kann Familien zehntausende von Dollar sparen.

Was Sie verdienen:

Gehaltsbereich: 50.000 - 55.000 USD; KOSTENLOSE Gesundheitsversorgung für Sie und Ihre gesamte Familie; Zahn- und Augenversicherung; Bezahlte Freizeit und Krankheitszeit; Zugang zu 401(k); Ein mission-driven Team, das an das Richtige glaubt.

Rechtliche Hinweise:

Redirect Health ist ein Arbeitgeber, der Chancengleichheit bietet (EOE). Die Beschäftigung bei Redirect Health erfolgt nach Belieben. Nichts in dieser Stellenanzeige oder im Bewerbungsprozess schafft einen Vertrag oder eine Garantie für die Beschäftigung. Bitte beachten Sie, dass diese Stellenbeschreibung nicht dazu gedacht ist, eine umfassende Liste von Aktivitäten, Aufgaben oder Verantwortlichkeiten für diese Rolle zu enthalten. Aufgaben, Verantwortlichkeiten und Aktivitäten können sich jederzeit mit oder ohne Vorankündigung ändern. Redirect Health bietet derzeit keine beschäftigungsbasierten Visumsponsoring für diese Position an. Bewerber müssen derzeit autorisiert sein, ohne Sponsoring in den Vereinigten Staaten zu arbeiten.